Pulley Sakatlıkları – Bölüm 1

“ Tırmandığım rotanın crimp tutuşlu kilit pasajını geçerken birden ayağım boşa çıktı.”...” Boulder antrenmanında yeterince ısınmadan campus board üzerinde biraz dinamik çalışayım dedim.“...” Geçen sefer çıkamadığım boulder rotasını art arda yedinci kez deniyordum.”

Yukarıdakilere benzer hikayeler yaşamış ve sonrasında parmağınızın genelde avuç içi ile birleştiği ekleme yakın kısmında ağrı, baskı ile hassasiyet, şişlik, hareket kısıtlılığı, kavramada güçlük veya bowstringing (tendonun kemik yüzeyinden ayrılıp deriyi gerdirerek görünür hale gelmesi) gibi durumlardan yakınmaya başladıysanız tırmanmaya bir süre ara verin. Fleksör pulley sakatlığı yaşıyor olabilirsiniz (Schoefll ve Hochholzer, 2003).

Pulley sakatlıkları tırmanış sporcularında en sık görülen ve en çok araştırılan sakatlıkların başında geliyor. Teşhisi ve tedavisi fazla komplike olmayan bu sakatlık düzgün yönetilmediğinde ise performans ve motivasyon kaybına, tekrarlı sakatlıklara ve hatta cerrahi girişime sebep olacak boyutlara ulaşabiliyor.

Geçmiş sakatlık ve ağrı deneyimleri nedeniyle pek çoğumuza tanıdık gelebilecek pulley yerleşimleri.

Geçtiğimiz aylarda kaleme aldığım giriş niteliğindeki Farkındalık ve İyileşme makalelerinin ardından gelen bu ilk pratik makalede pulley sakatlıklarını ele almak istedim. Zira etrafımda başlangıç seviyesinden müsabaka sporcularına kadar pek çok tırmanıcı dostun bu durumdan yakındığına şahit oldum ancak tedavi kısmı herkeste bir soru işaretiydi. Bu yazıda pulley sakatlıklarını daha iyi anlayabilmek için pulley anatomisini ve yaralanma mekanizmalarını konuşacağız. Bir sonraki yazıda ise pulley sakatlıklarının tedavi ve rehabilitasyon süreçlerini ele alacağız.

Anatomi – Nedir bu pulley ?

Parmaklarda metacarpophalangeal (MCP), proximal interphalangeal (PIP) ve distal interphalangeal (DIP) olmak üzere üç adet eklem vardır. Bu eklemleri kapatan yani fleksiyon hareketini sağlayan fleksör kaslar avuç içinde ve ön kol üzerinde bulunur. MCP ekleme fleksiyon yaptıran interosseous ve lumbrical kaslar elin metakarpal kemikleri arasından başlayıp görece stabil bir ortamda çalışırlar.

Parmakların MCP PIP ve DIP eklemleri ! - Zafer Altunbezel

Parmakların MCP PIP ve DIP eklemleri ! - Zafer Altunbezel

PIP ve DIP eklem fleksiyonunu sağlayan FDS (flexor digitorum superficialis) ve FDP (flexor digitorum profundus) kaslarının gövdeleri ise ön kol üzerinde bulunurlar ve el bileği civarından itibaren tendon şeklinde devam edip üst üste avuçtan geçerek parmaklardaki yapışma yerlerine ulaşırlar. FDS daha yüzeyde seyreder, PIP eklem hizasında ikiye ayrılarak ikinci phalanx’ın (parmak boğumu) tabanına yapışır. FDP ise FDS’nin altında derinden seyrederek FDS’nin ayrılan iki parçasının arasından geçer ve üçüncü phalanx’ın tabanına yapışır.

Parmak fleksör kasları – FDP ve FDS - Zafer Altunbezel

Normalde parmakların kapanması için fleksör kasların aktive olması yeterli gibi görünmektedir ancak bir sorun vardır. El bileği civarından itibaren devam eden FDS ve FDP tendonlarının fleksiyon hareketi boyunca kemik yüzeyine paralel ilerlemesi gerekmektedir aksi takdirde fleksiyon açısı arttıkça tendon kemik yüzeyden kalkarak bir açılanma meydana getirecektir. Bu noktada devreye pulley dediğimiz, tendonu sararak kemik yüzeyinde tutan küçük yapılar devreye girer. Pulleyler tendonları halka gibi sararak parmak kemiklerine sabitler.

Pulley ve tendon ilişkisinin yandan görünüşü - Schünke ve ark. 2007

Konuyu biraz basitleştirirsek parmak kemiklerinizi bir oltanın sopası, fleksör tendonlarınızı misina, pulleyleri de misinayı oltanın sopası üzerinde yönlendiren halkalar olarak hayal edebiliriz. Halkalardan biri veya birkaçı eksik olduğunda  misina olta büküldüğünde sopayı takip etmek yerine düz bir hat izleyecek ve balığı çekiş gücümüz azalacaktır. Pulleyler tendonları kemik yüzeyinde tutar ve fleksiyon esnasında bir çekme açısı oluşturarak mekanik avantaj sağlar.

Halkasal (annular) ve çapraz (cruciate) olmak üzere iki tipi bulunan toplamda 8 pulley parmak boyunca stratejik noktalarda konumlanır. Çapraz pulleyler (C1-C2-C3) bulundukları konumlar ve iki katmanlı anatomik yapısı nedeniyle nadiren yaralanır. Halkasal pulleyler ise (A1-A2-A3-A4-A5) anatomisi ve maruz kaldıkları yük nedeniyle yaralanmaya daha açıktır.

Annular ve cruciate pulleylerin yandan görünümü - Schünke ve ark. 2007

A1 pulleyi MCP eklemin hemen üstündedir ve yaralanması fazla soruna yol açmaz. Hatta tetik parmak gibi hastalıklarda bu pulley cerrahi olarak gevşetilebilir. A2 pulley MCP eklemi geçtikten hemen sonra başlar. A3 ise PIP eklemin hemen öncesinde yer alır. A2 ve A3, FDS ve FDP’yi stabilize ettiği için özellikle full crimp ve half crimp gibi parmak fleksiyon açısının arttığı tutuşlarında aşırı yüke maruz kalırlar. A4 ikinci parmak boğumunun ortasında bulunur ve FDP’yi stabilize eder. A5 ise DIP eklemin sonrasında yer alır.

Bir parmak boyunca sekiz adet pulley yerleşmesinden yola çıkarak bu yapıların ne kadar küçük olduğunu, buna karşılık bu küçük yapıların ne kadar büyük yüklere maruz kaldığını hayal edebiliriz. Pulleyler kan akımı olmadığı için kaslara oranla daha geç güçlenen, sakatlandığında da daha zor iyileşen yapılardır. Bu sebepten dolayı parmak kuvveti gelişmiş olsa bile pulley ve tendonlar aynı hızda gelişmez ve aradaki dengesizlik nedeniyle sakatlıklar gelişebilir.

Yaralanma Mekanizması – Nasıl Sakatlanıyoruz ?

Parmak fleksiyon açısı arttıkça pulleylere binen yük artar.  Statik yüklenmeler genelde güvenlidir ancak bu esnada parmağa ani dinamik bir yük binmesi sonucu pulleyin dayanım gücü aşılabilir ve dokuda zorlanmalar veya yırtıklar oluşur (Erikson, 2015). Bu dinamik yüklenme ayağın kayması sonucu kazara veya campus board antrenmanı, tekrarlı dinamik hamleler, dinamik hamlelerde parmakların üst üste gelmesi veya dönmesi sonucu istemli bir şekilde gerçekleşebilir.

Travmanın boyutuna göre tek bir pulleyde zorlanmadan, çoklu pulley yırtığı artı lumbrical kas hasarı ve bowstringing deformitesi oluşmasına kadar değişen sonuçlar ortaya çıkabilir. Pulley hasarı ile tendon kılıfı hasarı genelde birlikte meydana gelir (Schöeffl ve .  Yaralanma ile bir yırtılma hissine ek olarak ani veya zamana yayılmış bir şekilde inflamasyon bulguları (ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, sıcaklık artışı vb.) ortaya çıkar. Pulley yaralanırken “pop” sesi duyulduğuna dair bir görüş yaygın olmakla ve hatta internette bu anlardan oluşan bir video koleksiyonu bile mevcut olmakla birlikte son zamanlarda “pop” sesinin mutlaka pulley yaralanması anlamına gelmeyebileceğine dair görüşler de ortaya atılmaktadır.

Pulley yaralanması ve bowstring deformitesi - One Move Too Many – Volker Schöeffl’ün izni ile.

Pulley-tendon yaralanmaları ani travma sonucu görülebileceği gibi uzun süre aşırı kullanım ve yetersiz self-care nedeniyle kronik sakatlıklar olarak da ortaya çıkabilir. Aşırı kullanım sonucu tendon kılıfında ve pulley üzerinde oluşan ve iyileşemeyen mikro travmalar nedeniyle kollajen oryantasyonu bozulabilir ve kronik enflamasyon gelişebilir. Bu durumda pulley, tendon ve kılıf arasındaki sürtünme artacak ve bu da daha fazla mikro travmaya yol açarak kısır bir döngü oluşturacaktır. Tabloya aşırı gergin ön kol kaslarının oluşturduğu mekanik stres de eklendiğinde parmaklarda sık sık tekrarlayan ve spora ara vermeye sebep olan ağrılar ortaya çıkacaktır.

İstatistiki olarak en sık yüzük parmağın sakatlandığı görülmektedir. İşaret parmağı başparmak ve orta parmak tarafından desteklenir, orta parmak ise iki güçlü parmağın arasında bulunur. Ancak yüzük parmağı dış tarafta sadece kısa ve görece güçsüz serçe parmak tarafından desteklenmektedir. Crimp tutuşta elin doğal pozisyonu iç rotasyona eğilimlidir bu yüzden yükün çoğunluğu orta ve yüzük parmağa biner.  Çeşitli tutuşlarda destek eksikliği, kısalık ve kuvvet dağılımının bir kombinasyonu sonucunda yüzük parmak en sık sakatlanan parmak haline gelmektedir (Schoefll ve Hochholzer, 2003).

Sonuç

Pulleyler boyutuna karşın ciddi miktarda yüke maruz kalan, tırmanış için anahtar yapılardır. Kan akımı olmadığından dolayı hızlı gelişen kaslara uyum sağlama yeteneği sınırlıdır. Bu yüzden parmak gücünün yeterli olduğu tutuş ve hamlelerde bile pulleyin ani yüklere dayanamayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca yine kan akımı olmadığından iyileşme süreci uzun olan pulleyler aşırı ve kötü kullanım sonucu oluşacak kronik sakatlıklara karşı daha savunmasızdır.

Bir sonraki yazıda pulley sakatlıklarının ana hatlarıyla tedavi süreçlerinden bahsedeceğiz. Sağlıklı tırmanışlar !

Zafer Altunbezel

İletişim: z [nokta] altunbezel [et] gmail [nokta] com

@outdoorklinik

@theclimberphysio

Yazar Hakkında: Fizyoterapist ve doğa sporcusu Zafer Altunbezel başta tırmanış olmak üzere outdoor sporcularında görülen sakatlıkların tedavisi ve önlenmesi üzerine çalışmalar yapmaktadır. Yazarın benzer yazılarına ulaşmak için outdoorklinik.com'u ziyaret edebilirsiniz.